Demande d'étude personnalisée MPD
(sans engagement de ma part)
Civilité Mme Mlle M.
Nom
Prénom
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Téléphone personnel
Téléphone portable
E-mail   
Date de naissance JJ MM AAAA
Date d'entrée dans la fonction publique JJ MM AAAA
Téléphone professionnel
  Situation administrative
(que vous soyez Actif ou Retraité, cochez et complétez les éléments demandés)

Actif
*(à compléter impérativement)

*Nom de votre organisme employeur
+ indiquez le code MIN si vous êtes payé par le ministère (où le trouver ?)
*Précisez si vous êtes
  du au
  du au
*Catégorie (où la trouver ?) A B C

*Indice INM [Indice Nouveau Majoré]
(où le trouver ?)
Salaire brut mensuel hors prime
(où le trouver ?)		 €
*A cocher selon votre situation Temps plein Temps partiel
*Précisez dans ce cas votre
salaire brut mensuel hors prime 
perçu dans cette situation		 €

Retraité
*(à compléter impérativement)
*Indiquez votre administration et grade retenu (selon votre titre de pension)
*Catégorie A B C
*Total des pensions ET retraites BRUT MENSUEL (hors suppléments). Prenez le dernier titre de pensions ET retraites reçus €
  Santé (actifs ET retraités) Prévoyance (actifs uniquement)
Couverture obligatoire
Pour une couverture simple.


Pour une couverture avancée.


Pour une couverture renforcée.
incapacité de travail [maintien du salaire] + capital décès 70%.


incapacité de travail [maintien du salaire] + capital invalidité + capital décès 100%


incapacité de travail [maintien du salaire] + capital invalidité + invalidité [maintien du salaire]  + capital décès 130% + capital éducation
  Options
Couverture facultatiive
Rente mensuelle Dépendance (actifs ET retraités) Maintien des primes Incapacité et Invalidité (actifs uniquement)
Incapacité
(décocher)
Invalidité
(décocher)
Annuler votre choix
Personne(s) à protéger Moi-même
ou            Moi-même avec conjoint et/ou enfant(s)
Autres personnes à protéger
  Nom/Prénom Organisme employeur et le secteur d'activité Dispose de sa propre couverture sécurité sociale Date de naissance
Oui Non
Conjoint (annuler)
JJ MM AAAA
Enfant (annuler)
JJ MM AAAA
Enfant (annuler)
JJ MM AAAA
Enfant (annuler)
JJ MM AAAA
 


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